曹健表示，需要更详细的细则来确定管控营利性医疗机构盈利率到怎样的水平。目前，不同类型专科的医院、处于初期或者中期等不同发展水平的医院盈利率也都不同，也给盈利率合理范围的制定带来一定难度，这块还要加强监控与研究。

解读3：全面推开医疗保险智能监控

此外，《指导意见》还要求，积极发挥各类医疗保险对医疗服务行为的引导与监督制约作用，加强对医疗费用的调控。全面推开医疗保险智能监控，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。严厉打击欺诈骗保行为，对骗取套取医保资金行为依法依规加大惩处力度，保障医保基金安全。

目前，通过改革医保支付方式，实施按床日、按病种、总额预付等多种综合付费方式，通过“结余留用，超支合理分担”的原则，促使医院在保证医疗质量的情况下主动控费，实现医保的可持续发展。

值得一提的是，2017年6月，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，就明确强化医保对医疗行为的监管。要求根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。并积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥曾表示，以前医保只管付钱，至于医生怎么看的病，为什么这么看，这么用药，医保方并不清楚。这几年，已经有地方陆续将智能审核系统嵌入医院内部，以专门解决医保支付“外行人”的问题。

曹健表示，需要更多引入信息化手段，让每一个诊疗环节、任何医疗行为都留有痕迹，从而实现全流程的监管体系。全面推开医疗保险智能监控，这意味着监管会更细、更严格。

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