为贫困户报销医保目录外费用，“顶梁柱”项目助力脱贫攻坚

“小病拖，大病扛，扛不住见阎王。”这曾经是贵州省习水县当地贫困户的真实写照。

不过，这种因病致贫、因病返贫的情况现在正在发生根本性的改变。今年9月5日，中国扶贫基金会来到习水县，为20多个乡镇的70多名扶贫和卫计干部开展了“顶梁柱健康扶贫公益保险”培训。

考虑到“顶梁柱”在一个家庭中的重要作用，今年7月，针对“顶梁柱”投保的保险扶贫项目正式启动，旨在为全国重点贫困县的建档立卡贫困户开展公益性大病医保服务，习水县是“顶梁柱”项目的全国首个试点县。

中国扶贫基金会会长段应碧认为，“顶梁柱”项目针对贫困户中的主要劳动力，提供专属扶贫公益保险，在新农合、国家大病医保基础上重点保障贫困人口目录外的医疗费用，是对现有医疗保障体系的强有力补充，也是在为健康扶贫探索新模式、新方法。

“目录外”的费用

住院20来天，花了38804.7元。

这是压在贵州习水县农民张永能心头的重担。今年1月，为了贴补家用，他到离家不远的地方去打工，谁成想碎屑竟然飞溅进了左眼，当时眼睛就睁不开了。辗转了几家医院后，最后在遵义医学院得到了治疗。于是，就有了这笔沉重的负担。

受伤前，务农在家的张永能是家里的“顶梁柱”，种高粱成为家庭的主要收入来源，年收入3000元左右。为了守着高粱地，方便劳作，他还特意把家建在半山腰。农闲时，他还经常外出打些零工，修路或扛石头。飞来的横祸，让他起码要修养1年半时间，于是，整个家庭的重担就落在了妻子一个人身上，还要照顾他的生活起居。

10年前，就花20万盖成村里少见的二层“小洋楼”，却因为三年前被诊断出肺腺癌，前前后后花了40多万。就这样，贫困山区里的“小康之家”一下子被大病掏空，还欠下了外债。这是习水县农民祁成勇的境况。

从十几岁开始，他就在北京、上海打工，建机场、搞装修。2009年，经济不景气，夫妻俩干脆回家生活。建好房子，奋斗了几年，又攒出十几万的积蓄。到2017年，祁成勇一共住了8次院，在遵义医学院接受化疗和康复治疗。这8次的住院总费用为11.6万多，其中自费费用为4万多，在“目录外”的医药费用有1万。

提起罗生鳌两口子，当地人都称赞他们勤快。在家里的顶梁柱罗生鳌患病之前，两口子外出打零工，一年收入2万左右。小日子过得也挺好，2008年还修了砖瓦房。自从去年罗生鳌查出脑膜瘤后，被识别为村里的“精准扶贫”户。今年，他的病情复发，三度住院，新农合报销后，还有10535元的“目录外”费用没有着落。

事实上，对于医疗费用，贫困户有四重保障，分别是新农合、国家大病医保、民政救助、计生救助。不过，新农合、国家大病医保报销的只是列入国家医保范围的治疗费用。未列入国家医保范围的所谓“目录外”费用，比如进口药品等，政府和商业保险往往“束手无策”，而这也正是一个“农村贫困病患家庭”的医疗负担所在。

第五重保障

自2013年，习近平总书记首次提出“精准扶贫”重要思想，以及中央庄严承诺到2020年实现我国现行标准下农村贫困人口脱贫的大背景下，很多贫困户经过产业扶贫、专项扶贫等政府工程帮扶后，已经摘掉了贫困的帽子。但要是遭遇大病，往往会“一病回到解放前”。

中国扶贫基金会工作人员问会芳提到，经过实地走访国家级贫困县，发现当地贫困人口大病需求较大。因病致贫、因病返贫是一个迫切需要解决的问题，特别是家庭主要劳动力患有大病后更是雪上加霜。

据国务院数据显示，2015年底全国建档立卡贫困户中，因病致贫占到44.1%，成为贫困户“摘帽”难最大的障碍之一。在一个家庭中，如果主要劳动力，也就是常说的“顶梁柱”倒下了，那么整个家庭很快就会陷入困境。而精准扶贫的目的在于重建个人和家庭的“造血”能力。

那么，如何避免这样的情况出现呢？

于是，针对“顶梁柱”投保的保险扶贫项目就出现了。这相当于为造血式扶贫托底，用保险作为杠杆扩大受益人群，为扶贫攻坚设置一道“安全线”，让一个家庭不至于骤然丧失发展生计的能力，从而保障全面脱贫的成果，成为健康扶贫探索新模式、新方法。这一项目针对目录外的费用提供保险理赔，也成为了农村医疗服务体系第五重保障。

习水县是“顶梁柱”项目的全国首个试点县。项目为县里的76528位建档立卡贫困户投保。受惠于该项目，张永能获得了8000多元的理赔金。而他也能够拿出一部分资金来搞养殖。这样，这个家庭不仅不再被治病的负担所累，还能有经济收入。只有有了收入来源，才不至于再经历“因病返贫”。而罗生鳌也通过他人的手机操作，提交了“顶梁柱”健康扶贫公益保险理赔申请材料。次日5121元的理赔金就到账了。

通过“顶梁柱”项目，祁成勇也可以获赔5113.6元。不仅如此，以后每月住院费，他还可以持续获得理赔。如今祁成勇虽然恢复良好，却也基本失去了劳动能力。远处是村民们在地处半山腰的稻田里，使用最原始的脚踏式打谷机给水稻脱谷。身边陪伴着的正是当年跟他一篓一篓把砖瓦水泥从山底背上来盖房子的妻子。

今年9月5日，中国扶贫基金会来到习水县，为20多个乡镇的70多名扶贫和卫计干部开展了“顶梁柱健康扶贫公益保险”培训，就开展顶梁柱保险项目的作用和意义、项目县具体的工作和注意事项、习水第一批理赔人员的工作安排、项目县宣传工作以及下半年工作的安排等内容进行了讲解。

乡镇卫生院院长何水生就是其中之一。那也是他第一次使用支付宝。不到半个月时间，何水生已经能很熟练地在支付宝“益起保”平台上操作申请和理赔了。他请卫生院的同事们分头下去收集自己对口帮扶村民的情况。符合理赔要求的就报上来，他在手机上统一帮忙申请。

最让何水生感到惊讶的是理赔速度的“快”。“有人头一天申请，第二天钱就到账了。”还有就是“化繁为简”，不用去县里递交材料，家人或者帮扶干部有部手机，在家里就能帮病人操作。最后就是，这份保险是“从天而降的”，不需要村民交钱，对他们来说没有任何负担。“全社会力量的参与，减轻了村民和政府的负担。”

“互联网+”助力扶贫攻坚

何水生之所以感受到了“顶梁柱”项目的便捷，得益于项目背后精准扶贫所注入的科技力量。充分发挥互联网优势的这一项目，也为扶贫工作“减负”。顶梁柱项目中，只要村里有一个人有支付宝，输入被保人信息就可以看到整个村（县）的投保情况，并在线完成保单查询、发起理赔申请，3个工作日就能收到保险公司的赔款。

图像识别检测等技术也帮助保险公司减少了厚重的后端理赔及服务成本，撬动商业力量持续参与公益，提高扶贫效率，让商业机构可以更“轻巧”地参与公益行动。而借助区块链技术，也将项目打造成了一本“公共账簿”，让所有项目参与方，共同“记账”和监督，从募捐到理赔再到保费余额结转，整个流程信息公开透明，任何一方都无法篡改账目。

其实，“顶梁柱”模式已经成为“互联网+精准扶贫”的创新实践。据了解，“顶梁柱”保障的人群是20-60岁的建档立卡贫困户，不区分病种和医院，医保目录范围外的起付线为2000元。按照60%进行理赔，封顶10万。

之所以没有设计保费全覆盖，“顶梁柱”保险项目设计师王婧表示，在于需要利用自费杠杆鉴别真正的需求人群，采用合理医疗手段，避免过度医疗，把钱用在刀刃上。而60%是习水县的赔付比例，其他落地县域会根据当地测算情况动态调整。

善款来源，一方面通过阿里巴巴公益和蚂蚁金服公益两个互联网公益平台面向公众募捐。另一方面通过互联网和公募基金会，广泛动员企业、政府部门、社会组织等社会力量参与精准扶贫。而募集到的善款会进入中国扶贫公益基金会，由基金会通过合作保险公司完成投保。

对于一个地方的保费，互联网公司为“顶梁柱”项目定制了风险预测模型，该模型根据某县历年疾病发展趋势和报销趋势来测算所需保费，为保险公司提供保费标准的建议。筹资额按实测保费算，其中90%的项目善款将用于理赔，10%用于项目运营和管理费。

预期到2020年，该项目会累计覆盖贫困人口1000万。

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