“说了也不敢写”？起底中国医保用药调整的游戏规则

【一条财经“医改调查”系列报道之四】

撰文：独乐乐

►2017版目录调整难产8年，但真正的调整工作从启动到最后成型所花费的时间不到半年而已。医保目录调整已经不再是单纯的政策问题，或是医药企业利益格局变动，而是具有深刻内涵的政治意义，变成了相关部门的头等大事。

【正文】

自2017年新版国家医保目录出台之后，从大多数媒体的报道中可以感觉到，整个医药行业都不平静了。但是有部分药企描淡写地回应一句“意料之中”，反应相当淡定。

针对这个问题，一条财经医改专题组特地电话询问了几位业内专家，而得到的答复基本一样，或是说不知情，或是说有保密条款，还一位专家更是称“说了你也不敢写”。

对于正常的中国人来说，一个基本的社会常识就是，医药行业属于特殊行业，向来水深不可测。从此次医保药品目录调整的过程中，就可窥探出其中的一些端倪。

名曰花费8年之功，实则不到半年之力

自1999年基本医疗保险制度建立，2000年公布医保药品目录以来，原劳动保障部、人社部已分别于2004年、2009年、2017年多次进行医保药品目录调整。2014年上半年，工信部消费品司医药处官员曾在中国医药产业发展高峰论坛上透露，“今明两年启动修改医保目录，目录将扩容”，最终新的调整并未出台。

2017年人社部终于印发了医保目录，只不过不是大家预期的医保目录2014版或2016版，而是医保目录2017。上一版医保药品目录调整出台和最新版调整相隔8年之久，让外界深感意外和焦虑，医保部门也因此饱受非言，承受了巨大的外部压力。

按照以往规则，医保目录应该每隔2年调整一次，按照以往惯例，医保目录应该每隔5年调整一次。最终2017年这次调整难产8年，然而实际情况却是，新版目录调整工作真正从启动到最后成型所花费的时间不到半年而已。

新版药品目录出台后，人社部医疗保险司司长陈金甫参加某门户网站在线访谈时表示，按照有关工作部署，2016年下半年人社部启动了新版医保药品目录的调整工作，开始起草药品目录调整工作方案，并于9月底通过网上公示和会议座谈等形式，对外征求意见。2017年2月21日新版医保目录就对外发布了。值得注意的是，2009年医保目录调整于当年7月份启动，11月完成，共耗时4个月。

有分析人士认为，医保药品目录的修订一拖再拖，相关部门承受了巨大压力。然而，要尽快释放这些压力，又不得不面临的两难抉择。在短短半年时间内全盘否定、另起炉灶，显然是不可能的。

所以，只能是在做好增量的前提下，兼顾存量优化。这不禁让人感叹，对于一项关乎14亿人用药、涉及十多个部门、动员上万名专家、影响几十万家企业的公共政策，无论是4个月还是半年，如此短时间内做决策是否有轻率之嫌？

医保目录定调为重大的民心工程

2017版医保目录调整工作从启动到最后成型所花费的时间不到半年。这不禁让人质疑，医保目录一拖再拖，已达8年之久，为什么要赶着在半年之内完成调整工作，又为什么在半年之内就能够完成这项关乎重大利益格局调整、影响范围广泛、操作难度巨大的工作呢？

2016年8月19日，习近平总书记在全国卫生与健康大会上强调，“没有全民健康，就没有全面小康”，而且进一步指出，“推进健康中国建设，是我们党对人民的郑重承诺”，要求“各级党委和政府要把这项重大民心工程摆上重要日程，强化责任担当，狠抓推动落实”。

医保目录关系到全国14亿人的用药问题，毫无疑问是重大的民心工程，关乎全面小康建设。医保目录调整已经不再是单纯的政策问题或医药企业利益格局变动，而是具有深刻内涵的政治意义。

2017年2月23日，人社部医疗保险司司长陈金甫参加在线访谈时提到，人社部启动了药品目录的调整工作是在2016年下半年开始启动的，从时间点上来说，与全国卫生健康大会召开时间大致一样。两者之间是否存在某种必然某种关系，我们不得而知。

目录先定，再发通知征求意见？

当医保目录调整被赋予了深刻的政治内涵之后，就变成了相关部门的头等大事。由于目录调增工作是人社部牵头，所以人社部医疗保险司立即“按照有关法律法规和文件要求，起草了药品目录调整工作方案，并于9月底通过网上公示和会议座谈等形式，广泛征求了社会公众和有关医疗机构、医药企业、相关学（协）会代表的意见”。

从时间安排上可以看出，人社部在压力大、时间短、任务重的状况下，依然能够在两会前出台新版医药药品目录。在这个过程中，2016年9月30日是一个重要的时间节点，人社部就是在这一天对外发布《2016年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案（征求意见稿）》。对目录调整的目标任务、基本原则、调整内容、组织机构和工作程序做了详细说明。

征求意见稿明确提出药品调入和药品调出以国家食品药品监管总局注册数据为基础，不接受企业申报或推荐，不收取评审费和其他各种费用，行政部门不干涉专家评审。专家组分为400个咨询专家和20000个遴选专家，由临床医学、药学专家为主，包括一定数量的医疗保险专家、药物经济学专家，分别负责药品咨询、遴选等具体评审工作，参与遴选的专家中来自二级及以下医疗机构的不少于30%；每个药品组别的专家原则上不少于50人。从流程上来看，已经做到了严丝合缝，坚持了公开、公平、公正的原则。

然而，文件上的字眼和现实的冲击显然是矛盾的。医保药品目录只要调整，肯定是有进有出，有不想被剔除的，也有想挤进去的。据某位业内人士透露，“看到通知才做准备的人，过不了第二集。前期沟通都做完了，基本确定后再出通知，时间当然要短，免得节外生枝，最好把不懂做沟通工作的人甩掉。”这也就意味着，信息灵通者前期沟通都做完了，目录也已基本确定后再征求意见。

据医保药品目录的评审专家、广安门医院教授、顺天德中医医院院长王承德透露，所有备选药品都来自于一个基础数据库，数据库资料全部都是由人社部提供。由于缺乏第三方对数据的监督，所以有人对数据的客观有效提出了质疑，甚至认为即便数据是真实的，但是在数据选取上也可能进行针对性的操作。

王承德院长还表示，评选专家都非常有名，有在职的也有退休的，有主任委员也有副主任委员，学术和修养都很高。这也意味着专家之间都是彼此熟悉，药品进行讨论评价的时候，受制于行政级别和利益关联性的影响，无法保证自身意见的独立性和客观性。

其实就新版目录调整工作进展而言，由于2014年已经有很多报道称医保药品目录将要修改，相信有关部门确实做了一些准备工作。此外，2015年底，中华中医学会曾经就医保目录中成药部分如何调整召开过专家座谈会，会上就中成药的医保品种遴选，专家形成了9大共识，其中包括：

一、提高中成药在目录中的比重，突出中医药特色和优势；二、尊重客观事实，科学进行分类，指导临床用药；三、“品、剂、规”三维标准，规范药品目录；四、积极鼓励创新，有侧重地支持中药新药；五、客观、理性对待中药注射剂，有条件地遴选；六、中西复方制剂存在学术争议，要慎重遴选；七、药材资源濒危或安全性风险大的品种不予遴选；八、遴选工作专家为主，循证医学和药物经济学资料作为参考；九、加强研究，规范新医保支付管理制度。

通过对2017年新版目录的分析可以看出，调整的内容与这”9大共识“基本一致。陈金甫在介绍组织咨询专家评审工作也提到，“从中华医学会、中华中医药学会等行业学协会的推荐4200余名专家中产生了包括6名院士在内共381名咨询专家”。由此可以看出，医保目录调整工作是“意见在前，组织专家在后”，而且意见和专家来源一致。所以，医保目录调整工作高效率地进行也不足为怪。

另外，可以肯定的是，真正信息灵通且做了前期沟通的企业并非大多数，因为“基本确定”并不是最后确定。据知情人士透露，整个评选会持续5-6轮，前期会通过3-4轮讨论，确定最大范围，后面2-3轮讨论确定具体的品种。由此大致可以判定，征求意见稿应该是在3-4轮讨论之后才对外发布的。对于意见稿的内容，网上有网友总结了一首打油诗：“新药基药大原则，调入药品专项多，谈判目录有归宿，出入名单多关注，专家构成需掌握，医保同仁辛苦了。”

评审流程难以排除企业干扰

据南方周末记者调查，从表面上看，由于存在利益冲突，国内企业对于直接参与权的追求并不迫切。因为不少专家是高校科研人员，企业通过课题资助、会议资助等方式对接到评审专家组。

虽然征求意见稿明确要求排除企业和行政的干扰因素，但是专家成员本身与企业之间的关系密切，企业只要想方设法找到专家名单就够了，根本不需要直接出面参与。

一位匿名专家透露，“医保目录调整过去整个就是利益集团大血拼，企业最关心的是规则制定，咨询专家关系到规则制定，评审标准出来以后结果基本上就出来了。” 南方周末记者直言，就目前的方案制定流程来说，对专家的约束机制不够，评审专家组和企业存在大量的关联交易。

针对上述问题，陈金甫曾在闭门会议上提醒在座企业不要试图进行“政府公关”，所有通过政府公关的，在他那都会被列入黑名单。对此，南方周末的记者联系了数位可能参与的专家，都因签署了保密协议而闭口不谈。

医保目录调整工作的相关部门高效率运转了半年之久，于2017年2月21日对外发布，完成了两会献礼。虽然目录出台的评审流程、标准和规则还不完善，但从目录调整的原则上来看，把补缺、选优放在第一位，覆盖了群众疾病治疗必须的药品，选择了疗效明显、性价比高、群众承受得起的药品，直接减轻了群众负担，而且有助于较好缓解因病致贫难题，有媒体称赞为“充分体现了全国医保人在十九大召开前的历史担当和政治担当”。（完）