沈阳骗保案震惊全国。为何引起国人震惊？因为其骗保胆子之大，手段之恶劣让人不敢想象。事实上，如果仅从骗保方法来看，沈阳案现象的确非常恶劣，让人震惊。而如果从骗保的数量来看，则不一定了。

骗保，除了直接的、无所顾忌的造假之外，还有大量的通过各种手段达到骗保目的的行为，而且数目也不会小。这些行为的具体表现为：过度检查、过度治疗、无病治疗、轻病重治、乱收费等，而且骗保绝不仅仅是民营医院的专利。

骗保现象触目惊心，原因是多方面的，笔者认为不外乎如下几种原因：

首先，是医院唯利是图驱使。众所周知，我国医疗服务体制结构是以公立医疗机构为主、民营医疗机构为补充的格局。公立医疗机构是带有公益性的服务组织，而民营医疗机构也多数是非营利性质的，少数民营医疗机构为营利性质。

随着市场经济的不断发展，不管是公立的还是民营的，一些医疗机构忘却了自己本应承担的社会责任，片面追求经济利益，以物价收费结构标准不合理为由（事实上的确存在医疗物价收费结构不合理现象），实施了骗保行为，演变成了唯利是图的机构。

其次，是我国的医疗服务规范缺失。医疗服务内容纷繁复杂，一直以来，我们的医疗服务标准严重缺失，就拿过度检查、治疗来说，何为过度没有具体的标准，小病大治，什么样的病是小病，也没有标准。由此，监管难度非常大。

第三，是相关部门监管缺失。任何一个行业都应该有行业的规范管理，何况是直接服务于人体的医疗服务，更需要强化管理。但事实是，我国当前医疗服务行为的监管，从某种角度上看基本上变成了消费购买方医保一家的事儿了。试想，一个菜市场，如果没有相关部门监管，而是让买家去监管卖家，那怎么管得了、管得好呢？

第四，是医保监管缺乏有效的法律武器。我国建立医疗保险制度二十年，相关法律基本还是空白，哪些行为属于骗保行为，骗保行为发生后，医疗机构或个人要承担何种法律责任，都没有明确的法律规定。在程序上，骗保行为发生后，在查处时要遵守怎样的程序法，由谁去侦办等，都没有明确的法律规定。实际操作中，大都采取借鉴其他法律条款进行处理，力度相对偏弱。

第五，是现行医保管理体制存在不足，医保的能力太弱。我国医保管理部门的设置基本上是：设个行政部门，行政部门下设一个经办机构。对骗保行为的行政处罚由行政部门负责，而经办机构的监管主要是通过协议管理。经办机构对医院的违法行为只能叫违规。一般只能拒付、暂停、中止协议等。

而从能力来看，行政部门又因缺乏医疗专业知识，对违法违规行为无力实施立案、侦察等法律行为，而经办机构虽然有部分专业人员，对各种骗保行为有一定的监管能力，但又无法实施行政处罚。

要强化医保管理，杜绝骗保行为，应该对症下药。医疗机构首先要担负起社会责任，不管是公立还是民营医疗机构，发生违法行为，要严肃追究。对于公立医疗机构的违法行为，还要把组织处理放在前面，然后才是追究法律责任。

同时，要加快医保相关法律的制定，实现医保的依法治理。国家层面要积极探索制定行业标准，相关部门要积极履行职责，主动担起医疗规范的管理职责。最近，国务院办公厅印发《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，对新时期医疗卫生行业综合监管工作作出部署，明确了责任，相关部门应认真落实到位。

最后，应加强医保管理部门的能力建设，完善监管体制，从人才、技术等方面加大投入，进一步提高医保的管理水平。

（作者系广西柳州市社会保险事业局副局长）

相关报道: