从今年11月20日到明年1月20日，凡在工作时间拨打010-89061396/89061397两部电话，群众就可以将欺诈骗取医保基金的线索直接向国家医保局举报。国家医保局不仅承诺会为举报者严格保密，还提出建立举报奖励制度。

2018年11月14日，中央电视台《焦点访谈》栏目曝光了沈阳于洪区济华医院、友好肾病中医院两家医院骗取医保基金的案件，引起了社会广泛关注。

沈阳警方经工作查明,沈阳于洪区济华医院于2017年1月开通医保后,院长叶某找到中间人方某为其介绍所谓的“病人”。双方约定,根据介绍“病人”的数量,按比例给予提成。从2017年3月开始,方某拉拢持有医保卡的“病人”到济华医院进行所谓的住院治疗。医院给这些所谓的“病人”伪造病志,开具用药处方,但实际并未给“病人”用药,只做简单的理疗或不予治疗。这些所谓的“病人”住院周期一般为4天。事后,他们均能得到300元的现金提成。一部分人在出院后还可以领取到米、面、油等物品。

沈阳友好肾病中医院于2017年4月开始,在院长孙某的授意安排下,通过该院信息科科长刘某及下属在外招募假病人,进行虚假治疗。其间,一日三餐免费提供,住院满5至7日后办理出院手续,招募的假病人均能得到300元的现金提成。

目前,两家医院院长及方某等主要犯罪嫌疑人已全部到案。沈阳警方已依法传唤相关人员242名,刑事拘留37名,监视居住1名,取保候审1名。

国家医保局监管组牵头人黄华波在21日的新闻发布会上表示，在全国开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动进入关键时期，曝出如此手段猖獗、性质恶劣案件，令人震惊、影响极坏。

黄华波认为，沈阳骗保案件反映出医保基金监督管理仍是医保工作的重要短板，说明各地专项行动还需要进一步加大力度。

专项行动打击骗保

长期以来，医保基金的跑冒滴漏一直是医保管理部门面临的棘手问题，医保基金的监管形势也较为严峻。在国家医保局的三定方案中，基金监督管理是新成立医保局的重要职责之一，基金监管司也位列医保局七个司局级部门之一。国家医保局正式成立后，即将打击欺诈骗保作为重点任务。

2018年9月11日，国家医保局联合卫生健康委、公安部、药监局等四部门，印发了《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动的通知》（医保发〔2018〕13号），在全国范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动（简称专项行动），明确集中5个月的时间（2018年9月至2019年1月），通过部门联动，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。

此次专项行动是国家医保局组建以来的第一个专项行动，也是医保制度建立以来第一次专门打击欺诈骗保行为的全国性专项行动。

在专项行动期间，沈阳骗保案被央视《焦点访谈》曝光。记者从国家医保局了解到，这一案件的发生，既表明了专项行动的必要性，也反映出医保基金监管仍有很多漏洞。

南京财经大学公共管理学院教授林治芬对第一财经表示，定点机构骗取医保基金带有一定的普遍性，而且也存在很长时间了。这背后的重要原因是我国医保基金的监管制度过去较多关注个人道德风险的防范，比如采取起付线、药品目录、报销比例等政策，确实起到了比较好的效果，但在防范医疗机构的道德风险上能够采取的有效措施并不多。

“回头看”聚焦重点领域

黄华波表示，综合判断当前医保基金监管工作形势，医保局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”。

11月19日，国家医保局下发《关于开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动自查工作回头看的通知》（国医保电〔2018〕12号），部署在全国范围内开展专项行动自查回头看工作。

通知要求，“回头看”聚焦三个重点领域：一是医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为。二是零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为。三是参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

“回头看”分为四个步骤，第一步即要求在2018年11月20日前设立举报电话。国家医保局的两部举报电话已经开通并有专人值守，电话接听时间为2018年11月20日至2019年1月20日工作日内9:00-17:00。同时，全国32省也设立了打击欺诈骗取医疗保障专项行动举报投诉电话。

《通知》要求，各地医保部门要向社会及时公布举报电话，建立举报奖励制度，以群众和社会举报为重点线索，结合智能监控筛查、大数据分析等发现的问题，精准锁定目标，严厉打击违法违规行为。

黄华波表示，国家医疗保障局和各地都要设立“回头看”举报投诉电话。建立举报奖励机制，同时对举报严格保密，保护举报人的合法权益。

林治芬认为，防范定点医疗机构的道德风险，除了加强外在的审计监督之外，更重要的是要激发医疗机构内在的动力，加强对定点医疗机构的智能审核，并加快医保支付方式的改革。

打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动举报投诉电话

国家医疗保障局专项行动举报投诉电话：010-89061396 010-89061397

电话接听时间：2018年11月20日至2019年1月20日工作日内9:00-17:00。（西藏、新疆、兵团电话接听时间为10:00-18:00）

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