当然，在现实生活中，医保目录的确定并不单纯是一个经济问题，更是一个政治决策过程。经济学家的分析方法只是做个参考，或是在政治过程确定了医保目录大框架以后，再用它调整其中的细节。简单来说，真实的医保目录，取决于不同利益群体的权利配置，哪个群体的政治权利越大，哪个群体的利益诉求会得到优先满足，他们所需求的药品也更容易纳入医疗保障的范围。通俗地讲，就是“会哭的孩子有奶吃”。

那么，弱势群体的处境如何才能改善？这就取决于这个社会上，是不是有群体能够超越自己的利益诉求，为这些需要帮助的群体发声。《我不是药神》就是在为那些低收入的白血病患者发声，这部电影的导演、编剧都不是低收入群体，但他们愿意为这些群体发出声音，这也是它能让我们感到温暖的原因。它告诉我们，这并不是一个人人只为自己活着、只为自己发声的时代。

行文至此，我们会发现医保不是药神，电影中展示的那种两难局面，也似乎是无解的。站在企业的角度，没有收益就没有激励，药品研发的巨额成本，需要靠专利保护以及高药价来弥补。站在患者的角度，生命无价，自然希望药价越低越好。站在政府的角度，既要维护法律的尊严，禁止走私和盗用专利，又要回应民众的医疗诉求，还要保持医保的可持续，不可能纳入所有药品。大家的利益诉求都是合理的，但又很难全部满足。

还有什么别的出路吗？如果只是寄希望于现行的社会医保靠增加筹资、提高待遇来解决一切，显然是不现实的，我认为比较理想的格局是差异化、多层次的医疗保障体系：

一方面，通过社会医保和精准的医疗救助保证所有人病有所医，如《我不是药神》中那些贫困患者群体应该通过“医疗救助+社会医保”兜住。医保经办机构可以和药企谈判大大压低药价，包括要求药企赠送药品，从企业社会责任和提高企业声誉角度，企业也有这么做的意愿。当然，要注意不能让有支付能力的群体伪装成穷人享受这种待遇，所以医疗救助要精准，这需要有效的机制设计。产业组织理论有个经典论断“面向穷人的产品，质量要好到增进穷人福利，又要差到富人看不上眼”，其逻辑是：按照经济学中差别定价原理，低价提供的产品和服务要让穷人受益，又要对富人没有吸引力。医疗救助要借鉴这个理念。

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