为何中国实现医保全覆盖，美国却只有16.3%的人享受医保(2)

早在20世纪20年代，当西欧20多个国家已建立起较为完备的社会保险制度时，美国却仍在犹豫是否要建立欧洲式的社会保险制度。直至1929~1933年世界大萧条爆发，美国人突然意识到他们也需要某种社会安全机制的保护，于是1935年美国颁布《社会保障法》，并从1937年开始实施社会养老保险（OASDI）制度。然而，对于“边缴费、边给付”的社会医疗保险则被看成为是共产主义流毒，社会医疗保险立法因此一直遭遇国会抵制。

直至1965年，作为“伟大社会”（Great Society）计划的重要组成部分，美国社会医疗保险（Medicare）与医疗救助（Medicaid）终于面世。在Medicare诞生之前，所有美国人都没有医保，他们主要依赖雇主提供的团体健康商业保险来解决雇员及其家属的医疗保障问题，或者由家庭及个人自己购买私人健康商业保险来进行自我保障，当然，也有一些穷人可以获得政府的医疗救助，但更有不少人是没有任何医疗保障计划的。

也就是说，在医保（第一支柱）诞生之前，美国人的医疗保障体系只有两大支柱：一是由雇主主导或购买的雇员团体健康险，它属于第二支柱；二是由家庭及个人自主购买的私人健康险，它属于第三支柱。直至1965年美国医疗保障三支柱体系才构建起来。

正是在这一背景下，新创设的Medicare没有任何历史包袱，也不存在任何转制成本。不过，Medicare是美国共和党与民主党数十年反复博弈、相互妥协的结果，最终它们共同打造成了一个“变异”、“另类”的医保制度，并成为世界的唯一：

（1）美国医保模式采用社会养老保险原理设计。

终身缴费，退休给付。凡有劳动所得者都必须终身参加Medicare的强制缴税（Medicare tax），但只有年满65岁的参保人，才有资格享受Medicare刷卡支付的待遇。

立法依据是：最需要医保的是65岁以上的老年人，他们退休后不仅失去了工作机会和工作能力，而且各种老年病、慢性病、癌症的发病率极高，看医生的频率也非常高，因此，应该将有限的社会医疗保险资源集中使用在“刀刃”上。正是这一理念形成了世界上唯一的医保模式，这就是借鉴养老模式建立的美国医保制度。

（2）美国医保由一个强制计划与三个自愿计划构成。

Medicare包括A、B、C、D四个子计划。其中，一个强制性计划是住院保险（HI），也称A部分，主要覆盖病人的住院成本；三个自愿计划则分别为：B部分，主要覆盖门诊诊疗费用（不含处方药）；D部分主要覆盖门诊处方药成本；C部分则可以自由选择覆盖A或B或D部分成本，它是一个缺口覆盖保险（Medigap insurance），它可以对A、B、D部分无法覆盖的成本进行缺口再覆盖。