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科技助力遏制“医保欺诈”,智能控费成效显著

2018-11-19 09:39:27    第一财经  参与评论()人

社会医疗保险是一项重要的民生工程,管好医保资金,用好医保资金,关系国计民生。近日,甘肃省人民政府与中国平安保险(集团)股份有限公司(下称“平安集团”)举行战略合作协议签约仪式,在科技助力医改、创新医疗服务模式方面展开合作。

记者了解到,平安集团旗下平安医保科技已在甘肃省落地“医疗服务智能监管平台”,提供医保基金的风险管理及精算分析、预测等服务,利用智能化技术手段及专业化管理经验,防范医疗费用不合理支出,规范医疗机构行为,有效抑制医疗费用不合理上涨。

据悉,截至2018年11月,上述医疗服务智能监管平台已覆盖全国200余城,与全国数千家医疗机构无缝对接,协助医保经办机构开展医保基金监管业务,审核统筹基金达千亿级别。

2014年平安就与厦门市医保局联手研发打造了医疗服务智能监管平台,除了可提供多种识别医保欺诈、浪费和滥用的解决方案外,还建立了覆盖全国的专业稽核团队。

据了解,近年来厦门市医保部门在日常监管中,通过这一平台进行医保基金使用情况分析发现,一些参保人长期在省内异地联网结算定点医院门诊超量开取药品,进一步调查发现,这些参保人具有参保单位、参保时间集中,户籍信息呈现地区聚集,就诊医院、就医时间、开药医生相同,所开药品数量和金额巨大等特征,其参保行为与就医行为极度异常,已远超出正常单位参保和就医看病购药药品使用量范畴,符合涉嫌以虚构劳动关系挂靠参保实施医保骗保欺诈特点。

针对上述情况,厦门市医保部门以涉嫌通过虚构劳动关系、有组织实施医保骗保向公安机关报案。厦门市公安部门与市医保部门有关人员通力协作,共同组成专案组实施抓捕。

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