财税改革最难啃的骨头——中央与地方的财政事权和支出责任划分（下称央地权责划分）改革又下一城，首个细分领域的改革方案公布。

8月13日，国务院办公厅公布了《关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（下称《通知》），明确了公共卫生、医疗保障、计划生育、能力建设4个方面的14项具体内容的央地权责，比如基本公共卫生服务定为中央与地方共同事权，将31个省（自治区、直辖市）和5个计划单列市划分为5档，中央承担10%~80%不等的支出责任。这些改革将于2019年1月1日起实施。

国家行政学院冯俏彬教授告诉第一财经记者，《通知》主要是明确了医疗卫生领域的央地权责划分，解决当前权责不清晰不规范不合理等问题。这也是年初基本公共服务领域央地权责划分中，医疗卫生领域央地权责更具体细致可操作的版本，意味着整个央地权责划分正有序推进，下一步教育、社会保障等重点领域央地权责划分文件也将适时出台。

央地共同权责分档划分

目前，我国医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分的体系框架初步形成，但也存在一些问题，主要是划分体系不够完整，缺乏系统的制度规范；部分事项财政事权划分不明确，地方执行缺乏依据；部分事项财政事权划分不科学，职责交叉重叠；存在多种中央和地方分担比例，支出责任划分不尽合理；部分项目分散、多头管理，财政资金使用效益不高等，需要通过财政事权和支出责任划分改革加以解决。

根据财政部数据，2017年全国医疗卫生与计划生育支出约14451亿元，同比增长8.2%。此次《通知》首次明晰了医疗卫生领域的央地权责，这也意味着医疗卫生领域超1万亿元的支出规则将有重大调整。

这次改革首先是界定医疗卫生领域具体事项中分别属于中央财政事权、地方财政事权以及中央与地方共同财政事权。然后界定相应的支出责任，属于中央财政事权则由中央财政承担支出责任，属于地方财政事权由地方财政承担，而属于中央与地方共同财政事权则由两者共同承担。改革最大的难点在于中央与地方共同财政事权及相应支出责任如何界定。

医疗卫生领域支出大头基本属于中央与地方共同财政事权，财政部数据显示，2017年全国公共卫支出约1886亿元，全国财政对基本医疗保险基金的补助约5024亿元。

根据《通知》，基本公共卫生服务、城乡居民基本医疗保险补助、计划生育扶助保障、医疗救助等6项具体事项为中央与地方共同财政事权，在支出责任分担方面，前三项均按照地区不同中央承担10%~80%责任。

具体来看，城乡居民基本医疗保险补助、基本公共卫生服务、计划生育扶助保障支出责任均实行中央分档分担办法：第一档包括内蒙古、广西、重庆、四川、贵州、云南、西藏、陕西、甘肃、青海、宁夏、新疆12个省（自治区、直辖市），中央分担80%；第二档包括河北、山西、吉林、黑龙江、安徽、江西、河南、湖北、湖南、海南10个省，中央分担60%；第三档包括辽宁、福建、山东3个省，中央分担50%；第四档包括天津、江苏、浙江、广东4个省（直辖市）和大连、宁波、厦门、青岛、深圳5个计划单列市，中央分担30%；第五档包括北京、上海2个直辖市，中央分担10%。

冯俏彬表示，这是此次医疗卫生领域央地权责划分中的一大亮点，共同事权和支出责任更加清晰。根据各地经济社会发展情况不同，中央承担不同的比例也更合理科学。

这一分担比例主要是中央制定人均经费国家基础标准施行，地方政府可以在确保国家基础标准全部落实到位的前提下，在国家基础标准之上合理增加保障内容或提高保障标准，增支部分由地方财政负担。

上海财经大学于洪教授告诉第一财经记者，这次改革是在保持现有财政事权和支出责任框架总体稳定的基础上进行的。比如公共卫生领域的央地权责划分是对已有政策的法律确认和规范。城乡居民医疗补助补贴政策与以前也相同。计划生育方面延续现行划分格局，未来根据计划生育政策调整会做相应改变。

中央事权强化

这次改革另一大亮点，是以全国性或跨区域的公共卫生服务为重点，适度强化中央财政事权和支出责任。

重大公共卫生服务（全国性或跨区域的重大传染病防控等）中央所属医疗卫生机构改革和发展建设、中央卫生健康管理事务、中央医疗保障能力建设4个事项均属于中央财政事权。

比如，纳入国家免疫规划的常规免疫及国家确定的群体性预防接种和重点人群应急接种所需疫苗和注射器购置，艾滋病、结核病、血吸虫病、包虫病防控，精神心理疾病综合管理，重大慢性病防控管理模式和适宜技术探索等内容，此次上划为中央财政事权，由中央财政全额承担支出责任。

此次《通知》也明确了医疗卫生领域地方财政事权。地方所属医疗卫生机构改革和发展建设、地方自主实施的卫生健康能力提升项目、地方卫生健康管理事务、地方医疗保障能力建设4个事项属于地方财政事权，由地方财政全额承担支出责任。

冯俏彬表示，医疗卫生领域央地权责划分清晰不仅推动了整个中央与地方财政事权和支出责任的划分，还将推动医药卫生体制改革的深化。

《通知》明确，将中央与地方财政事权和支出责任划分改革同深化医药卫生体制改革紧密结合、统筹推进，着重健全城乡居民基本医疗保险稳定可持续的筹资和报销比例调整机制，合理确定政府与个人分担比例，推进公立医院体制机制改革，强化区域卫生规划约束力等，形成两项改革良性互动、协同促进的局面。

随着医疗卫生央地权责划分清晰，下一步各个省（直辖市、自治区）也将出台具体的方案，来明确医疗卫生领域中省、市县的财政事权和支出责任。

《通知》称，省级政府要参照本方案的要求，结合省以下财政体制，合理划分医疗卫生领域省以下各级政府的财政事权和支出责任。要明确省级政府在推进区域内基本公共服务均等化方面的职责，加大对区域内困难地区的转移支付力度。要将适宜由更高一级政府承担的基本医疗卫生服务支出责任上移，避免过多增加基层政府支出压力。

除了医疗卫生领域外，其他领域细分改革方案也将出台。

财政部部长刘昆在今年6月公开表示，下一步将研究制定交通运输、环境保护等领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案。

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