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从数量付费到质量付费,医保支付改革遏制医疗费飞涨

2018-01-16 09:29:14    第一财经APP  参与评论()人

在试点“病组点数法”支付改革一年之后,浙江省金华市医保基金支出增长率降为7.1%,仅为2014年增速的一半,医保基金也由当期缺口变为了收支平衡、略有结余的良性状态。

距离金华1300公里之外的广西柳州市,实行DRGs(按疾病诊断相关分组)的医保支付方式四个月之后,医疗机构控制成本的内在动力被激发出来,医院纷纷制定新的分配机制和绩效考核办法。

医疗费用的飞速增长是新一轮医改不得不面对的首要难题,2009年到2016年这8年间,全国卫生总费用增长了1.6倍,2016年达到了4.6万亿元。

在医疗服务体系自身改革不顺畅的情况之下,医保支付方式改革被认为是控制医疗费用不合理增长的一剂良药。岁末年初,山西、广西、浙江、四川、河南、贵州、宁夏等多个省份密集出台开展按病种付费改革方案,以控制医疗费用不合理增长,降低群众个人费用负担。

通过建立结余留用、超支自负的激励约束机制,改革可以激发医疗机构“控成本、提质量”的内生动力

清华大学医院管理研究院教授杨燕绥对第一财经记者表示,金华、柳州的先行实践已经证明,按病种付费以及更进一步的DRGs支付方式与点数法(即按病种分值付费)等新型总额控制方式相结合,可以撬动医疗机构控制成本和提高质量的内生机制。

医保支付改革领域具有里程碑意义的事件是2017年6月20日国务院办公厅出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《指导意见》),这是国务院第一次专门就医保支付方式改革印发文件,其中,DRGs和点数法是《指导意见》中提出的两大支付热点。

第一财经也从知情人士处获悉,以DRGs为基础的按病种付费方式和点数法为代表的区域性医保基金总额控制是我国医保支付改革的方向,预计我国会在两到三年的时间内建成以病种和DRGs为主导的付费体系。

这意味着,在不远的将来,“打包付费”将成为医保基金的主要支付方式,在点数法的新型总额控制方式之下,医院需通过“挣点数”来获得医保基金的份额,合理控制成本和减少流程浪费将成为医院发展的必由之路。

按项目付费难控医疗费高涨

虽然自2009年新医改启动以来,医保支付方式改革就被列为医改的主要任务之一,只是在最近几年,医保支付方式改革在医改中的地位才变得异常重要,其原因是我国卫生总费用的快速上涨,加重了政府、个人以及医保基金的负担。基于这一现实,国家医改办要求到2017年底,全国所有公立医院总的医疗费用的平均增长幅度要控制在10%以下。

《2016年我国卫生和计划生育事业发展统计公报》显示,据初步核算,2016年全国卫生总费用预计达46344.9亿元,其中:政府卫生支出13910.3亿元(占30.0%),社会卫生支出19096.7亿元(占41.2%),个人卫生支出13337.9亿元(占28.8%)。人均卫生总费用3351.7元,卫生总费用占GDP比例为6.2%。

从历史数据来看,新医改启动的2009年全国卫生总费用为1.75万亿元,2016年上升到了4.63万亿元,8年时间增长了1.6倍。

数据来源:2016年中国卫生和计划生育事业发展统计公报

医疗费用的增长有合理的方面,如医疗技术的进步、医保扩大覆盖面和提高待遇、老龄化带来的慢性病增加等,也有不合理的方面,如医疗服务滥用、医疗资源配置扭曲等。医保控费并非“降费”,而是要控制不合理的费用增长。

去年12月,湖南省湘潭市中心医院爆出的“天价账单事件”再一次揭开了部分医疗机构过度医疗和滥用医保基金的冰山一角。家属文先生称,父亲住院期间,医院开出了高达60多万元的医疗收费单据,其中包括在80天内冰敷1100次,收费5500元,棉签和纱布一天就用了84包。

湘潭市卫计委组织物价部门对文家医疗费进行核查后发现,湘潭市中心医院确实存在多收取护理费、医用耗材费等现象,相关责任人已经受到相应的处分。

这一事件同时也反映出当地医保管理部门对医院行为缺乏有效监管。有地方人社局官员曾对第一财经记者表示,近年来医保基金支出呈现快速上涨的态势,老龄化和医疗费用上涨是两个重要原因。超过20%的高住院率、大型检查设备、新型医用耗材大量投入使用都推高了医疗住院费用。

目前,在我国大部分地区医保实施总额控制下的按服务项目或是定额付费方式。按项目付费指医院提供的医疗服务主要是按项目计费,医保按照医院提供的服务项目来给医院报销。

按项目付费意味着付费风险全部由医保承担。患者就诊所涉及的服务项目少则十几项,多则上百项, 给行业监管和社会监督带来很大困难,这使“重复检查”“过度医疗”和“乱收费”有了运作空间,浪费了大量的医保资金。

为了保持医保基金的收支平衡,防止医疗费用快速上涨带来的基金“穿底”风险,人社部从2011年开始进行对医保基金进行总额控制,社保部门每年按照一定规则向医院分配医保报销的额度,一旦额度用完,超支部分就由医院支付。这种简单粗放的总额控制方式,由医疗机构承担了大部分付费风险,在实践中引发了医院的反弹。

金华市社保局提供的一份材料称,2012年金华市已经发现了以服务单元平均定额支付为核心的数量付费法的负面效应。

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