杨燕绥：中国进入医保支付改革第二阶段

医疗是成本最贵的消费品。为了让基本医疗成为国民都可以消费的必需品，人类的进步成果之一是第三方付费，这是人类的巨大进步。中国在实行医疗保障全覆盖政策之后，在2016年获得全球社会保障协会颁发的大奖。

1883年，德国俾斯麦政府出台了《雇员医疗保险法》，开创了社会医疗保险的先河，即在医患以外建立医疗保险基金，由第三方支付患者医疗费用的大部分(70%左右)。上世纪70年代世界卫生组织推动医疗保障制度，以让人人享有合理基本医疗服务。至今，第三方支付主体包括政府预算(英国式免费医疗)、社会互济(德国式社会医疗保险)和美国雇员的商业保险。

130多年来，第三方支付方式经历了如下三个变革：第一阶段即数量付费法(FeeforService,FFS);第二阶段即质量付费法(DigitalRasterGraphic，DRG);第三阶段即价值付费法(HospitalValue-BasedPurchasing,VBP)。每次变革均有着质的变化，都是一次巨大的社会进步——社会治理机制步步深入。

6月28日国务院办公厅印发《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(下称《意见》)，对下一步全面推进医保支付方式改革做出部署。《意见》要求，2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，按项目付费占比明显下降。随着这项改革的落地，我国的医保支付方式将从数量付费法转入质量付费法。

数量付费法大大促进了医院的发展

在1883~1980年间，以德国社会医疗保险为起点，加之上世纪20年代末期在美国出现的蓝盾组织等，创立和发展了第三方数量付费法。这种付费方法主要参考人头、人次、床日和项目来制定支付标准。为此，必须有一个权威机构对医生劳务、医用药材定价。在德国、法国，由医疗保险基金根据基金收入进行定价，在中国则由一个政府部门出来定价。

第三方数量付费法的主要特征如下：

一方面，因关注数量而忽略医生劳动在风险和责任方面的差异，更多地激励了医疗机构的数量发展，以增加医生和床位来吸引各类患者，甚至减少护理人员和各类必要的服务。例如，某老年患者在某大城市大医院的影像室里跌倒，没有人进行报告和追责，反而遭到医务人员的嘲笑。院长们向餐馆老板一样数着人头人次挣钱，像旅店老板一样数着床位挣钱，或者像商场老板一样数着租出去的摊位挣钱。院长的年终总结以门诊量和手术数字为主。最终，医院越来越大，患者越来越多。院长们一半是最优秀的医生和权威专家，另一半是政府主导的市场机制下的“老板”，其承受的压力和困惑胜过其他人。