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按病种付费来了!医保“紧箍咒”遏制过度医疗

2017-06-30 18:38:38    第一财经APP  参与评论()人

医保支付方式改革路线于近日划定,以按病种付费为重点的多元复合支付方式被寄予厚望。同时,改革方案还通过建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制促使医院从“规模最大化”到“成本最小化”转型。

6月29日,人社部医疗保险司司长陈金甫在人社部官网在线访谈时表示,支付方式改革的推进,既提高医保基金使用效率、控制医疗费用不合理上涨、增强医疗机构成本意识,也在一定程度上发挥了对医疗服务市场调控作用。

重点推行按病种付费

国务院办公厅于6月28日公布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,确定了医保支付方式改革的时间表和路线图。

《意见》要求,2017年起,进一步加强医保基金预算管理,全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式,各地要选择一定数量的病种实施按病种付费。到2020年,医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务,按项目付费占比明显下降。

医保支付方式对医院的行为发挥着“指挥棒”的作用。为了有效遏制医疗费用的不合理上涨,人社部在2011年推行总额预付改革,对医疗机构实行医疗费用的总额控制,目前很多地区实行的是总额预付和按项目付费相结合的付费方式。

陈金甫表示,这次医保支付方式改革的主要内容之一是针对不同医疗服务的特点推进医保支付方式分类改革,实行多元复合支付方式,并重点推行按病种付费。

按病种付费是指通过统一的疾病诊断分类,科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准,社保机构按照该标准与住院人次向定点医疗机构支付住院费用。

这就意味着,医疗机构的收入仅与每个病例及其诊断有关,而与医疗机构治疗该病例所花费的实际成本无关,从而避免了医疗单位滥用医疗服务项目、重复项目和分解项目,防止医院小病大治。

《意见》提出,原则上对诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟的疾病实行按病种付费。逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授吴明在接受第一财经记者采访时表示,以病种付费为主的混合型医保支付方式早已被定为医保支付方式改革的方向,过去由于政府相关部门在按病种付费上没有达成共识,再加上一些地区认为推进“病种付费+临床路径”的改革难度较大,导致过去很长一段时间内,按病种付费的试点推进较慢。