保险业出现新气象：赔不赔保户说了算

■本报记者 冷翠华

通常情况下，保险案件赔不赔由保险公司说了算。不过，近期已经有一些保险案件由保户投票决定赔不赔。就目前的情况看，投票结果既有拒绝赔付也有同意赔付，保险公司皆执行投票结果。

这种保险案件由保户来决定赔付与否的方式是否能化解保险理赔难的问题呢？这种模式又是否可以推广到更多领域？模式的创新引起了业界的关注，诸多问题也引发了多方探讨。

　　争议与处理

出险后保险公司该不该赔？保险消费者和保险公司对这一问题常有争议。而近期信美人寿相互保险社（简称“信美相互”）的两起案例都交给了保户去作出决定。

去年9月份，信美相互正式推出“赔审团”制度，将赔不赔的决定权交给其用户和会员，在保险消费者同意的基础上，由随机抽取的“赔审团”作出最后决定。

据信美相互董事长杨帆介绍，“赔审团”是指当争议事件（非全额赔付案件）发生时，由理赔申请人提出申请，并由会员或客户组成的一组参与案件赔付决定的人员。

近期，“赔审团”机制已经在实际案例中得以应用，针对信美相互和支付宝共同推出的针对0-17岁少儿高发大病的保障计划——“宝贝守护计划”，消费者可以申请“赔审团”审议。《证券日报》记者了解到，目前投票结果出现了两种不同的结果。

在近期的一起理赔案中，申请赔偿的患儿妈妈邢女士于去年12月31日兑换宝贝守护计划。在此之前，该患儿因呼吸道感染住院并于12月30日出院并确诊血小板减少。今年3月26日，患儿确诊为急性髓系白血病。

信美相互认为，邢女士在加入“宝贝守护计划”时，未如实告知被保险患儿此前一年内住院情况，且投保前患儿诊治与最后确定的白血病情相关，因此做出不予理赔的初步决定。

邢女士认为，在申请投保宝贝守护计划前，并不知道患儿得的是白血病，普通流感也可以造成血小板低下，因此并不存在故意隐瞒病情的事实。为此，邢女士提请蚂蚁保险平台通过“赔审团”进行审议。

由9217名“宝贝守护计划”消费者组成的“赔审团”在24小时内投票，59%的赔审员认为应该赔付，在审议结束后4分钟内，信美相互就将10万元赔偿款打到了申请人账户。

而“赔审团”对另一起保险案件做出了拒绝赔付的审议。今年1月22日被保险患儿因身体不适住院，检查报告单显示血液检查结果异常，其中白细胞一项被标注为“危及”。1月26日出院时诊断为“支气管肺炎、低钾血症、血液系统疾病”，当日她加入“宝贝守护计划”。2月8日，该患儿被确诊急性白血病。患儿家属申请“赔审团”审议后，3月29日，5000多名赔审员在24小时内投票，76%的赔审员选择了“不予理赔”，主要原因是已知晓病情仍投保。

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