上海医保专属商业健康险管理试点办法出炉

《办法》中所称的医保专属商业健康保险是指，上海市职工基本医疗保险参保人员，按照自愿原则，使用职工医保个人账户历年结余资金或现金，为本人购买经保监会审批或备案、上海市政府认可的商业健康保险专属产品，自从2017年1月1日起开始试点。

《办法》中所称的保险公司是指，在上海具有商业健康保险业务经营资质的人身保险公司及其分支机构。

明确业务经营准入门槛

根据《办法》要求，保险公司经营医保专属商业健康保险业务应当具备以下条件：以报告时点评估，专业健康保险公司所属总公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于100%，其他保险公司所属总公司上一年度末和最近季度末的偿付能力不低于 150%；依法合规经营，近三年内无重大违法违规行为；在上海经营健康保险业务连续五年以上，具有成熟的健康保险经营管理经验和技术；具备功能完善的健康保险信息管理系统，能与上海市人身险综合信息平台实现对接和数据传输，并确保信息安全；具有经保监会审批或备案，并经上海市政府认可的商业健康保险专属产品；具备完善的业务、财务管理规定，配备适应业务需要的服务队伍；上海市政府相关部门或上海保监局规定的其他条件。

《办法》要求，拟开展医保专属商业健康保险业务的保险公司应向上海保监局报送开展医保专属商业健康保险业务的报告。报告应提供符合《办法》第五条所列条件的证明材料，内容应当真实、准确、完整。

此外，拟开展医保专属商业健康保险业务的保险公司应提前完成系统改造，并经中国保险信息技术管理有限责任公司上海分公司（以下简称“中国保信上海分公司”）验收通过。上海保监局将通过官方网站向社会公布保险公司名单。

应遵循微利经营原则

在产品管理方面，《办法》同时要求，医保专属商业健康保险产品应遵循保障为主、合理定价、微利经营原则。

保险公司应根据上海市保险同业公会制定的示范条款开发产品，并经保监会审批或备案。保险公司应定期回顾医保专属商业健康保险业务的总体经营状况，进行产品定价回溯和调整。产品定价回溯和调整应遵循可持续经营原则和保障投保人利益原则，并经上海市政府相关部门认可。