刘远立：深化医改要善于抓关键，而不是胡子眉毛一把抓
图说：刘远立教授接受一条财经访谈
【一条财经“医改调查”系列报道之十一】
撰文：李召 彭乐
►（医联体建设）最难的是各级政府把一些重要的决策权让渡出来，让各个医疗机构自由恋爱。核心问题就是医联体的机制改变，一定要跟事权人权财权结合起来，不然就是虚的。总理强调，要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，这是点到了建设和发展医联体的要害。
►很多经济学家在误导，建立在一般市场经济商品交易的理论简单移植到医疗服务领域，一般的商品经济，个人就能判断好坏，然后按照能力大小来分配，竞争是最好的选择，通过竞争就可以改善质量，减少成本。但是医疗领域，不能搞价格竞争，“生命无价”，都是在质量上面竞争，包括用药、设备、专家。很多人强调社保和服务分开，以为可以监管行为和费用，其他领域可以，但是医疗领域不行，具有很强的专业性。
【刘远立简介】
1993年-2013年在哈佛大学从事国际卫生政策与管理的科研和教学工作, 担任博士生导师。在哈佛工作期间完成了两项具有重大意义的工作：一是与哈佛其他同事一道创建了服务于全球医改的一个新的交叉学科——卫生体系学，并于2014年9月在中国MOOC大学开设了协和医学院第一门网上公开课《卫生体系学》；二是非典以后在哈佛创办了一个中心（“哈佛中国行动计划”），专注于帮助中国卫生系统培训高官高管，搭建了高端对话平台，包括在2007年、2009年成功举办了两届中国社会发展论坛，并从2011年起，组织年度“中美健康峰会”。
2013年9月，刘远立教授作为中组部“千人计划” 特聘专家出任北京协和医学院公共卫生学院院长、卫生政策与管理学教授、博士生导师。同时也是“全球健康公平联盟”的发起人之一，联合国“千年发展目标”顾问委员会委员，国务院深化医改领导小组专家咨询委员会委员。
【正文】
“医疗改革”近年来成为全球性的民生焦点和难点。无论是“中国式医改”还是“美国式医改”，两国政府都在积极探索，这也引起普通民众的广泛议论。北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立教授近日接受一条财经专访时认为，中国医改已取得十分重要的阶段性成果，但是医改进程中还没有攻克的问题需要进一步深化改革和制度创新。
图说：刘远立教授接受一条财经总编辑李召访谈
中国人善于转危为机，发展健康产业是重大机遇
一条财经：去年8月份召开了全国卫生与健康大会，10月份又发布了《“健康中国2030”规划纲要》，现在医疗卫生改革方向从治疗转向健康，为什么健康问题在当前受到格外重视？
刘远立： 首先，要应对各种传染病（特别是新发传染病）和慢病所带来的严峻挑战。其次，要帮助解决宏观经济增长缺乏内生动力的问题。早在上世纪80年代中期的时候，世界卫生组织成立了宏观经济和健康委员会，组织了一批顶级的经济学家和财政部长，讨论卫生健康和宏观经济的关系。原来都认为是经济发展带来健康状况的改善，后来发现健康可以通过多种途径影响经济发展。健康领域发展和打造宏观经济升级版，经济结构转型和健康可持续发展结合起来，这是一个重大的机遇。与此前改来改去解决问题的方式不一样。中国人很聪明，善于转危为机。这个规划纲要以目标为导向，紧紧抓住健康，又赋予了健康产业在宏观经济中的定位。
一条财经：您如何看待健康产业与卫生事业之间的关系？
刘远立：健康是经济发展之源，《“健康中国2030”规划纲要》是一个15年的规划，不是5年规划，与联合国可持续发展目标同步，紧紧围绕健康影响因素，将关口前移，而且还把发展健康产业写进去了。以前都把健康卫生作为事业而不是产业，现在是事业和产业并举，现在经济增长速度面临下行压力，需要寻找新的经济增长点，市场经济是以需求为动力的发展模式，人类需求什么，什么就火了，对住房有需求，房地产就火了。但是全球经验清楚表明，随着人口越来越多，老龄化越来越严重，生活水平越来越高，对健康的要求越来越高，这就带来了巨大的创新创业的机会，我们是一个人口大国，又有中医药宝库，在健康产业方面肯定大有作为。
一条财经：《“健康中国2030”规划纲要》是未来15年中国健康事业的纲领性文件，里面有体现您的研究成果吗？
刘远立：规划纲要集合了很多研究成果，我们也做了大量相关研究，有些成果被吸收进去，令人欣慰。
中国医改要平衡社会和个人之间的可负担性
一条财经：医改是世界性难题，不只是中国，美国现在也遇到了同样的难题，您在美国工作、生活多年，请您从中美对比的角度来谈下医改。
刘远立：中国医改的逻辑原点主要是解决个人可负担性问题，美国医改的出发点是解决社会可负担性问题。我们可以比较一下，用世界卫生组织“灾难性医疗支出”这个指标来看这个问题，我们对外宣传是实现了全民覆盖（97%），只是意味着有多少人理论上得到了医疗保险的覆盖，用这个指标来测量的话，比美国要好很多；美国有17%的人是完全没有医保的，是不是中国的个人可负担性问题比美国好？其实不然，真正体现保障程度不仅仅是面上，还有保障深度，还有收入问题，这个才是要综合考虑的。但是保障不是个人负担越少越好，社会越多越好，最好就是相互之间有个平衡。
一条财经：现在，医药卫生体制改革已进入深水区，医疗、医保、医药联动（即“三医联动”）改革已经成为各方共识，也是今年医改工作的重中之重，在“三医”之中，医保又起着基础性作用，请问当前中国医保面临的最大挑战是什么？
刘远立：中国医保接下来有两个挑战：一是筹资渠道的创新和拓展，现在社会医疗保险，基本上是按照社会平均工资来制定标准。其实应该按照比例或者是累进式缴纳，个人收入越高，交费更多，按照能力大小来分配，不能是按照社会平均工资来缴纳。随着技术创新和医疗需求的上涨，未来成本肯定要上涨，现有盘子撑不住，必须拓展新的筹资渠道，仅仅现有的保险资金肯定是不行的。二是筹资和支付系统，不仅仅是解决找钱的问题，还是花钱的问题。在其他市场经济交易当中，买卖东西可以挑选，但是生病了都是医生说的算，最贵重的设备就是医生手中的笔，这个时候医生在做处方的时候，受到什么动力和压力的影响，其中的杠杆就是支付方式。深化医改要善于抓关键，而不是胡子眉毛一把抓。
变革医保支付方式是中国医改的突破口
一条财经：能不能通过变革医保支付方式来实现各方的压力平衡呢？
刘远立：社会保障的制度回答两个问题：一是可持续的筹资来源，需要创新，二是怎么花钱，优化结算的方式，这会影响到医疗成本和风险分摊，有直接的导向作用。传统的是按照项目付费，按照单元定价来付费，这种方式下，服务的提供商就有动力多开大处方，多做项目和手术，费用上去了，财务风险都是由支付方承担。但是作为保障方也可以把财务风险转嫁到服务提供方，这就是按照人头付费。深圳罗湖地区就是这么做的，成立人民医院为龙头的医院集团，社保部门按照人头打包把保障费用一次性给医疗服务机构，大病小病都由医院负责，按照人头包干的话，医院和医生就不会多做了，做得越多留下的越少，当然在这种情况下有可能该做的不做。改革之后，医生的手术变少了，收入反而上去了。第三种方式是按照病种支付，确诊之后，按照诊断结果收费，这个方式在一定程度上弥补了前面两种极端的方式的不足。
一条财经：在新一轮医改中，医保部门也开始行动了，去年全国卫生与健康大会之后，启动了新版医保药品目录的调整，您怎么看这次医保药品目录的调整？
刘远立：社保最大的动力就是控费，是一种粗放和粗暴式的管理，为了保证不穿底，就简单规定最高上限，从病种到医院都受到限制，还有就是限费，该报销的拖着不报销，最后是罚款，就是这三种管理方式，以保证保费基金不崩盘。这些管理方式不考虑投保人购买优质安全有效的投保服务，不考虑制度改变。中国的医保应该既要顾及成本，也有顾及优质服务，支付方式改变非常重要。很多经济学家在误导，建立在一般市场经济商品交易的理论简单移植到医疗服务领域，一般的商品经济，个人就能判断好坏，然后按照能力大小来分配，竞争是最好的选择，通过竞争就可以改善质量，减少成本。但是医疗领域，不能搞价格竞争，“生命无价”，都是在质量上面竞争，包括用药、设备、专家。很多人强调社保和服务分开，以为可以监管行为和费用，其他领域可以，但是医疗领域不行，具有很强的专业性。
医联体建设关键是各级政府把一些重要的决策权让渡出来
一条财经： 4月12日，国务院常务会议专门部署推进医疗联合体建设，为何国家这样重视医联体?
刘远立：医联体解决了医疗服务体系碎片化的问题。以前各个医疗机构不是合作伙伴而是竞争对手，造成重复诊断重复治疗，患者也得不到连续性的服务，效率也不高，安全隐患也很大。这是普遍存在的现象，所以要整合资源。
一条财经：请问如何进行有效的资源整合？
刘远立：主要有两种方式，一种是纵向整合，另一种是横向整合。纵向整合就是把大医院和基层形成有机的整体，为真正强基层，形成一家人。如果再实行总额预付，医联体建设一定要伴随支付方式改变，不需要到大医院治疗的，就可以节约成本了。现在还是按照项目付费就没有动力了。双向转诊、分级诊疗在整合中就变成了内部业务处理，而不是行政干预了，加强基层的能力，形成相互配合的整体，对于需方来讲，也不用像无头苍蝇，基层医疗不信任，大医院也挂不上号。医疗集团就可以提供一站式的连续性服务。
一条财经：请问在整合的过程中的关键问题是什么？
刘远立：这里面最大的挑战就是医疗机构的层级和行政所属，公立医疗机构有部属的，省属的等，如果形成了一个医疗集团，应该是大医院对下级医院行使有效管理，任命下面的医院院长，但是现在人事关系都在各级政府，要是不能任命管理，医联体就不是一个整体了。最难的是各级政府把一些重要的决策权让渡出来，让各个医疗机构自由恋爱。核心问题就是医联体的机制改变，一定要跟事权人权财权结合起来，不然就是虚的。总理强调，要破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面存在的壁垒，这是点到了建设和发展医联体的要害。
一条财经：在整合的过程中会不会造成反向虹吸的结果，最后变成强者更强，弱者更弱？
刘远立：这就要配套实施总额预付，多做并不意味着多得，把自己能做的做了，不能做的就转诊。这样的话，医联体集团的当家人就要考虑成本了，以前都靠病人挣钱，不会把病人往下送。
一条财经：医联体建立新利益纽带的前提是打破原来的利益格局，请您谈谈具体改革措施。
刘远立：中国国情中有很重要的一块就是党的组织，公立医院系统内部都是由党委安排，但是医联体的党委怎么建立是一个很重要的问题，集团化的医联体核心是协同医疗，而不是碎片化的医疗，这是绝对是一个方向，也是利国利民的好事情。建立的手段也很多，有信息化的手段，组织再造的手段，也可发挥行政命令手段，这是一个工具箱，不同的地区也要使用不同的工具。比如在汶川，就是移动医疗，这是地广人稀的山区，协同医疗就是移动诊疗。
决策只要是涉及到利益就不可能纯粹公正透明
一条财经：2017年版医保药品目录一个亮点就是增加了很多中药，但多是一些没有技术含量的药品，比如中药饮片之类，这是符合鼓励创新原则吗？
刘远立：福利包里面放什么项目，不放什么项目。保障或者是保险，从传统上来说，是因为有一些小概率大损失的事情，无法预测无法承担，所以需要保险。小概率事情可以有一个分摊机制，如果不是小概率事情，保险就没有必要存在，从这个角度来讲，有些就不应该纳入进来，技术含量低，成本低，也是可负担的。但是另外一个问题，就是考虑不同人群，一些饮片对于中产阶级可能不是问题，但是对于贫困的人群，大量使用的话，同样也会造成很大的负担，这也是保障制度建立的出发点。
一条财经：医保药品目录调整涉及到多方利益，药品进出的标准和规则亟待完善，其中的主要问题在哪个方面？
刘远立：药品进医保目录有两道坎：一是食药监局，要提供证明安全和有效两个证明，对照的是安慰剂，做双盲试验，这两个都有了才可以上市；二是人社部要考虑对社保的压力，医疗机构可以合法使用，但是不能保证医保目录使用，还应该跟市面上的药进行对比。
一条财经：美国医保药品目录跟中国的有什么不同地方？
刘远立：任何国家的医疗卫生体系肯定是和政治体系关联的，美国的政治体系是选民政治，每一个选民都是一个消费者，美国的政治最后都反映到消费层面，所以行政当局和国会考虑消费者需要什么。美国主要是商业保险，都有各自的医保目录，为了提高竞争力，都会及时纳入到目录中，这也为医疗技术做出了巨大贡献，是一个无名英雄的角色。为了吸引投保人，把新技术都纳入保障范围内。实际上社会医疗保险和商业医疗保险有区别，主要是靠商业医疗保险支撑，医生也可以拿到高工资，企业新技术投入也可以获得保障，这就是商保的好处。
一条财经：请问国外医保药品目录是怎么调整的？
刘远立：国外主要是根据比较效益的分析，不仅跟安慰剂比较，还要跟同类型的药进行比较。这就是所谓的关口前移，社保部门不是专业的医疗机构，只从专家库中筛选医药领域的专家来做评审。从理论上来说，专家都是科学家，但是实际上参与投票决策的专家都会受到其他因素干扰。所以，只要是决策涉及到利益就不是纯粹公正透明。
中医的比较优势在西方越来越受到重视
一条财经：中西医并举已经成为国家战略，写入中央文件，2017年版医保目录里面增加了很多中药药品，成为一大亮点，您是怎么看待这个问题？
刘远立：我觉得有两个方面考虑：一是保护和支持民族医药业发展，也是健康产业战略的体现，是健康经济发展的一方面；二是健康状况的修复和改善，对于慢性病的防治抗，中医药的性价比很不错，有一些长期的疼痛，睡眠改善等中医有一些办法，突发的疾病，西医的效果会好一些，但是对于慢性病，中医有自己的比较优势，而且西方也越来也重视，美国大量的医疗费用也是慢行病人，中医药的花费不多，而且效果更好。这也是中医走出去的机遇。
一条财经：总理在全国卫生与健康大会上强调要推动中医药生产现代化，相对一些中药含片来说，中药注射剂是中药现代化的一个方向，当然目前很多中药注射剂也存在不良反应等问题，您怎么看中药注射剂问题？
刘远立：中医药的特点是复方，很多种在一起，西药是提纯，靶向性更强，中药多种成分有一个代谢过程，副作用不是那么大，要是直接进入到血液里面，纯度不高，没有严格管理，再加上个体差异性很大，容易出问题的风险就更大。中医不是治疗所有病的，更不像西医那样灵丹妙药，需要更谨慎。中医对症下药，精准医疗，都是根据不同的人，采取不同的剂量，现在怎么确认精准，中医以前靠的是经验，西医是仪器设备检测，下一步中医药既有传承也要发展，不能排斥西医的理论和技术，应该是相互激发。比如说哈佛大学，最近把一个学系的名字改为系统医学系，西方医学过去100年分割越来越细，把人体都简单割裂成小系统，但是人体是相互作用，中医就注重阴阳平衡，西医也开始注重整体平衡。总之，大家都往中间走就很好了。同时，中医有自己独特的一套理论体系，西医也在动态发展，我们对二者都要予以充分的尊重，求同存异，而不是相互排斥和否定。
一条财经：屠呦呦的青蒿素是否可以看作是传统医学向现代医学转变的标志？
刘远立：从某种意义上来说，可以这么认为。传统中医是一个经验医学，经验是建立在大量成功案例基础之上，现代医学不仅强调知其然，还要知其所以然，屠呦呦的青蒿素就是把传统中医有用的要素提取出来，这个是值得利用现代西医技术手段来做的，但是不能过于机械化，过去狭隘。很多中医大师认为，中医方剂是同时作用于人体的各个系统和器官，强调一个整体的调整，所以需要一个平衡。其实中医院里面也有西医，综合医院里面也有中医特色，只是需要进一步加强和发挥。
落实全面依法治国才是解决医改各种问题的根本
一条财经：访谈最后，请您对中国医改做一个简短的总结。
刘远立：最后我想以总书记的“四个全面”结束这次访谈。中国所有的制度改革，顶层设计都是立法，无论标准和规则怎么调整，最终要看有没有法律依据。总书记提出四个全面，其中很重的一点就是依法治国，很多问题如果不从立法层面解决，都有可能只是规划一下而已。我也有幸参与到国家第一部《基本医疗卫生法》（也有可能叫《国民健康法》，或者《国民健康促进法》）的起草工作，预计明年能够出台，其中将涉及到公民、政府社会和医疗机构的责权利。如果以法律形式确定之后，才是真正稳定可持续的安排，有争论的时候就按照法律来办，而不是部门利益。（完）
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