基层“无药可用”如何解？医保用药调整机制应注“重心下移”！

【一条财经“医改调查”系列报道之六】

撰文：甄炜

十三五卫生与健康规划提出三个“更加”，其中之一就是更加注重工作重心下移和资源下沉，然而等待8年出台的2017年版医保药品目录似乎较少考虑基层医疗机构用药的需求；作为分级诊疗制度的两个抓手，建立医联体和发展家庭医生，可能会极大改变未来中国人的就医习惯以及医疗机构的布局，在建设医保药品目录动态调整机制之时，基层的需求势必是一个重要的考量因素。

【正文】

2月21日，经过八年的漫长等待，国家2017版医保目录终于尘埃落定！这是医保目录调整周期最长的一次，相信以后，这种医保目录八年一调的情况将一去不复返，彻底成为历史！

因为，4月18日，人社部官网发布了《关于公开征求建立完善基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录动态调整机制有关意见建议的通知》，就医保药品目录6大问题向全社会公开征求意见，这就意味着，医保目录动态调整机制即将建立！

那么，新版医保目录出台以及医保目录未来的动态调整机制，对基层医疗机构（特别是乡镇级卫生院以及村级卫生室等）将产生怎样的影响？

记者从基层医疗机构了解到，一些基层医疗机构常用药被限制使用或将加剧基层医生（特别是农村基层医疗机构）“无药可用”的感觉！

常用药被限制使用，基层机构“无药可用”状况或加剧？

按照乡村卫生一体化管理的要求，村卫生室必须从乡镇卫生院进药。有村医反映，通常卫生室每月一次到镇卫生院进药，一旦药品不到采购时间用完，将面临缺药，特别是抢救药品，一旦短缺容易出现医疗风险。而药品是有有效期的，不可能大量地采购储存。同时，医院药库也因没有药品利润而失去积极性。

近日，记者走访了河北唐山一所乡镇卫生院，该院一位张姓妇产科医生告诉记者，她目前还没有接触到国家的新版医保目录，也没有接到上级通知哪些药品会被限制使用。

当记者提到清开灵、双黄连注射液等一些中药注射液将被限制在二级以上医院使用时，她说，“前几年鱼腥草注射液已经不让用了，如果清开灵、双黄连注射液都不让用了，那就真没药可用了！”

据了解，这两种药是他们卫生院和下级村卫生室治疗感冒发烧的常用药，基层医疗机构可以选择的药本来就不多，本身患者也不是太多，大病就直接送到或者转到县医院了，小病村级卫生室就可以处理！“二级以下医院都不让用，那以后有个感冒发烧来我们医院打针输液，就没法治了呗！”

另外，张医生告诉记者，“我们这里儿童注射疫苗经常缺货，好多到了时间该打预防针的孩子打不了！”

该医院负责药品采购的医生告诉记者，“鱼腥草注射液已经淘汰N年了，可能是因为存在不良反应吧！反正上面不让用了！”关于医药采购，她说，“我们从河北省统一采购平台上采购，由药品企业送货，平台上有什么，我们用得上就采购一点，没有的肯定进不来；太贵的、我们用不上的也不会进。村级卫生室从我们这里进药，我们这里没有的，下边卫生室就更没有了”。

另有山东威海市一名乡村医生说，他去医院进药时常出现缺货，“要十种药九种没有”。另一名村医也说，当地卫生院药库库存少得可怜，“去年突发流感，感冒药，消炎药全部缺货”。

强基层是战略步骤！但新目录对基层用药偏好体现不够？

此前，国务院医改办专职副主任梁万年表示，新一轮医改一个非常重要的战略目标，到2020年要实现人人享有基本医疗卫生服务。而真正要均等化的享有基本医疗卫生服务，最好的、最重要的提供场所是在基层卫生医疗机构，主要包括农村地区的乡镇卫生院、村卫生室，城市地区的社区服务中心或者社区服务站。

梁万年强调，强基层是医改过程中非常重要的改革战略步骤。改革初期基层不强，卫计委这7年多来，从资源配置、到政策、到人才都瞄准强基层的战略举措，但迄今为止仍然没有达到最理想的状态。因此，还要向这个方向努力，尤其是此次的重点医改工作中把强基层放在更加突出重要的位置。

有医疗界人士称，作为新医改重要发力点的基层医疗机构，其用药特点直接决定了本轮医改的改革方向。

那基层医疗机构的用药需求偏好是怎样的？

米内网的调查数据显示，中成药在基层医疗机构的使用比例很高。城市公立医院与县级公立医院的中成药使用比例只有二至三成，而城市社区卫生服务中心（站）超过四成。从销售金额上看，城市公立社区卫生中心（站）使用的药物超过九成为医保目录内药物，属于基本药物目录范围的药物销售占比超过65%。在城市社区卫生服务中心（站）市场中，从重点治疗领域看，销售排名前三的药物为心血管系统药物（29.09%）、全身用抗感染药物（28.75%）、消化系统及代谢药（20.67%），三者合计占据78.51%，集中度非常高。其中，占比最大的是抗高血压药物和糖尿病药物，其次是各类常用的抗菌素。

由以上调查可以看出，我国基层医疗机构用药特点是中成药占比高、常见病及慢性病治疗药品占主导。基层医疗机构的用药特点决定了其对治疗常见病及慢性病中成药的巨大需求。

虽然目前我国基层医疗终端的药品市场规模仅占不足10%的市场份额，但随着分级诊疗的落地实施，以及新医改深化的推进，基层医疗市场未来发展潜力巨大。

与2009年版目录相比，新目录中中成药共增加251种，西药只增加了157个品种。只看增加的数量的话，中药遥遥领先。

某医院副院长指出：从这个角度看，似乎2017版目录更体谅到了基层医疗的特点，即诊断水平低，临床用药的“模糊性强”，所以更倾向于应用中药制剂。但实际情况却远非如此，新目录对基层用药需求存在一定忽视。比如，基层常用的质子泵抑制剂注射剂在新版目录中被重点监控。此外，基层医疗机构常用的肠外营养药品也受到严格限制。而这对于实现“基层首诊、急慢分治”目标而言，并不能起到推动作用。

另有医疗界人士也表示，单纯地在医保目录里增加中成药数量并不能体现我国“以基层为重点，以改革创新为动力”的中医药产业发展思路。应该把关注点落在基层医疗机构用哪些药上面，才能真正解决基层用药短缺问题，推动我国医改深化进程。

分级诊疗、双向转诊、医联体等医改“大蛋糕”基层能否接得住？

当然，随着城乡医保整合、建立城乡统一的医保制度等医改措施在全国范围的推进，上述基层医疗机构特别是乡镇农村医疗工作者反映的这种“无药可用”的状况或将得到缓解！

以河北省为例，河北省新农合用药目录有1000种左右,城镇居民基本医保用药目录约有2400种,整合后城乡居民基本医保用药目录能达到2900种左右。

记者近日在河北唐山农村了解到，当地农民正在办理省内统一的社保卡，将原来的农村合作医疗卡变更为城乡统一的社保卡，以后农民可以持社保卡在河北省内各地就医、报销。

另外，2014年国家卫计委印发《关于进一步加强基层医疗卫生机构药品配备使用管理工作的意见》，调整了基层医疗卫生机构只能配备使用基本药物的办法。基层医疗机构，如城市社区卫生服务中心和农村乡镇卫生院，除了基本药物外，还可从医保或新农合药品报销目录中配备使用一定数量或比例的非基本药品，落实零差率销售。

很多慢性病如高血压、糖尿病等，使用的药物是非基药，而且要长期服用，因此在基层医疗机构往往买不到，患者还得定期去大医院买。自从政策对非基药在基层医疗机构颁发了“通行证”之后,部分在医保和新农合目录中的非基药市场容量均大大增加。

据了解，各省均开始对基层医疗机构用药松绑，其中大部分省份规定基层医疗机构基药使用的金额和品规数要超过50%或以上，从目前的情况看，城市社区卫生服务中心（站）对该项工作执行得较好。

北京大学医药管理国际研究中心主任史录文认为，基层也能使用非基药后，能解决这部分患者的买药之难，衔接大医院和基层用药，有利于促进双向转诊，建立分级诊疗，更好地满足患者的需求。

另外，根据国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，计划在“十三五”期间基本实现：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。到2017年基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65%，到2020年基本实现“小病在社区（基层），大病进医院（不出县）”的医改目标。

然而，乡镇以及村级基层医疗机构能否接住分级诊疗、医联体等一系列医改政策带来的“大蛋糕”？似乎也并不容易！这是由村镇基层医疗机构工作人员的素质决定的！有业内人士就称，很多农村基层医疗工作人员的素质普遍非常低，与“全科医生”、“家庭医生”的要求差距太大；甚至一些小病、慢性病在乡村基层医疗机构可能被耽搁成大病！（完）

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