“三医联动”谁才是王炸？改革阵痛最终由谁来扛？(2)

4月底，国家卫生计生委、财政部、发改委等七部委联合下发通知要求，9月30号前，全面推开公立医院综合改革，所有公立医院全部取消药品加成。

4月18日，国务院批转国家发改委《关于2017年深化经济体制改革重点工作的意见》，要求深化医疗、医保、医药联动改革，由国家卫生计生委、人力资源和社会保障部、财政部、中央编办、国家食品药品监管总局、国家发改委六部门按职责分工负责。

医疗、医保、医药，三医格局正在发生重大变化，基本医保基金蛋糕越来越大，基金管理方的话语权越来越强。原来医疗机构、医药企业通过“药品加成”、“以医养药”来共同针对医保基金“斗地主”的战局，正在悄然发生变化；新的三医联动、医保支付改革中，医保基金作为真正的金主，已成为推动医改真正的主角，在医保支付中话语权大增，甚至正在成为“王炸”！

一方面医保支付对医院改革起着巨大的撬动作用，无论是宏观层面的总额控费，中观层面的看病费用支付方式改革，例如DRG、按床日付费等，微观层面具体的医保药品支付标准，都会对医生和患者的用药行为起着指挥棒的作用；另一方面医保目录对医药发展起着巨大的撬动作用，通过目录的调整支持新药创新，对普药，儿童药，特效药的生产起杠杠作用，通过和药品企业的谈判降低高价创新药品的价格。

尽管医保在三医格局中起到牵一发而动全身的作用，但从组织行为学的角度，医保基金管理方却天然具有较大的惰性，考虑得最多的是总额控费，确保医保基金的承受能力和可持续性，确保医保基金不崩盘。具体到医保药品目录制度上面，往往多一事不如少一事，对于医保目录调整没有那么迫切。

因此，国务院将“三医联动”列为今年深化经济体制改革的重点工作之一，说明在新一轮医改中，人社部也要像卫计委、发改委一样承担重要责任，而不是被动的支付方。

3月28日召开的全国医改工作电视电话会议上，国务院总理李克强强调，针对群众反映的痛点、难点问题，进一步深化医疗、医保、医药联动改革，大力推动医疗联合体建设、全部取消药品加成、医保支付改革等取得突破，切实把改革成果转化为人民群众的健康福祉和获得感。

那么，就医保支付改革而言，如何“突破”才能转化为“健康福祉和获得感”？各级医院、各类医药企业又会因“医保支付方式改革”受到哪些影响？

严格“控费”，才能持续“玩下去”

2月20日，财政部、人保部和卫计委三部门联合发布通知称，要“加强基本医疗保险基金收支预算管理，控制医疗费用不合理增长，减轻个人负担，确保基本医疗保险制度和基金可持续运行”。

这句话揭示出医保支付改革的症结！社保缺口越来越大，医改进入深水区，严格控制“医疗费用不合理增长”，才能持续“玩下去”！换句话说，支付改革的重点是“确保基本医疗保险制度和基金可持续运行”！

上述通知称，“我国基本医疗保险制度自建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平逐步提高，在保障参保人员基本医疗需求、提高群众健康水平等方面发挥了重要作用，但也面临医疗费用不合理增长、基金运行压力增大等问题，存在中长期不可持续的风险。不合理增长的医疗费用部分抵消了政府投入的效果，加重了社会和个人负担。”

那么，如何控费？原解放军总医院院长、国家卫生和计划生育委员会医改政策专家咨询组专家朱士俊说，“要从根本上遏制我国当前医疗费用的不合理增长，只有通过医保支付方式改革，将原来的按服务项目付费改为按疾病诊断相关分组付费。”

北京大学国家发展研究院教授刘国恩也称，医疗体制改革的关键核心在于支付手段的改革，通过此改革，能够统一医方和患方的利益，让医保能够更好地发挥控费的作用。

朱士俊说，“这不是简单地改改‘收钱’的方式，而是推动医院管理者的理念发生变化——从关注如何提高收入，到关注如何控制成本。更重要的是，这是推动医院建设从外沿向内涵转变。”

改革方式：“后付”改“预付”，“两条腿走路”

上述三部委的通知要求，实施基本医疗保险支付方式改革，统筹地区要结合本地实际，全面实施以总额预算为基础，门诊按人头付费，住院按病种、按疾病诊断相关分组（DRGs）、按床日付费等多种方式相结合，适应不同人群、不同疾病及医疗服务特点的复合支付方式，逐步减少按项目付费，将支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。

中国医药企业管理协会会长于明德表示，在新的医保支付管理办法中，将尝试采取新的“两条腿走路”的支付方式，患者按比例支付相应费用后，超出医保方规定报销的部分将由医院承担支付。

据了解，按项目付费属于“后付制”，即先服务，后付费，最大的优点是简便。但同时，由于医疗服务专业门槛较高而导致信息不对称，在利益驱动下，医院方面往往存在过度诊疗、多开药、多检查等行为！

有医生就表示，“如果按服务来支付医院费用，那医院就会有过度使用诊疗服务的冲动和动力。”

与“后付制”相反的支付方式为“预付制”。朱士俊指出，“预付制”所带来的一个好处就是能把医疗成本降到最低。它采用量化的办法，通过大量的临床数据，核算出每种条件下资源消耗的数值，从而决定应该给医院多少补偿。

公开资料显示，按疾病诊断相关分组付费的概念最早是由美国学者在20世纪70年代提出来的。患者接受的治疗与患者的病情有关而与医院的特性无关；每个患者因其年龄、性别、主要和次要诊断以及合并症、并发症等因素的不同而消耗不同的资源。

据了解，2007年，德国在所有医院中推广DRG(疾病诊断相关组)，实行按病种付费之后，德国750家医院的平均医疗费降低了35%；平均住院时间降低了30%。

从世界多国已有的经验看，医保支付“预付制”和按病种付费改革确实能够有效控制医疗成本，增强民众的“健康福祉和获得感”！

改革难点：医院“控费”动力够不够？改革阵痛最终谁来“扛”？

任何改革都不可避免地触动某些群体的利益，虽然触动利益比触动灵魂还难！